Tomasovszki László: A COVID-19 TESZTEK POZITÍV PREDIKCIÓS ÉRTÉKE – 16 KOHORSZ VIZSGÁLAT TÜKRÉBEN

Kivonat (Abstract):

A tanulmány, 16 viszonylag jól dokumentált, időben és térben elkülönülő, PCR tesztekkel „igazolt” fertőzési eseteket ismertet, melyek a médiában nagy publicitást kaptak. Bemutatásra kerülnek az adott mintában szereplő személyek jellemzői, illetve a „pozitív” esetek, ezen csoportokon belül a „tünetmentesek” aránya.

Lényeges hangsúlyozni, hogy a „tünetmentes” hipotetikus fogalmi jelentése: nem beteg. A nem betegek számát, arányát – tentatíven – annak mutatójaként tekintjük, hogy mekkora az adott mintában a teszt tévedése – álpozitivitás formájában.

A 16 vizsgálat eredményeinek együttes feldolgozásával, összesítésével az alábbiak állapíthatók meg:

43.822 személy tesztelésével 6.684 esetben mutattak a tesztek pozitivitást. A tesztelt, kiszűrt 6.684 személyből – 5.031-en tünetmentesek (álpozitívok) voltak. A tesztek tehát az esetek ¾-ében úgy adtak „pozitív” eredményt, hogy a pozitívra tesztelt személyek közül – 4 esetben 3-nál nem voltak észlelhetők a COVID-19 tünetei.

A tesztek tehát elfogadhatatlanul nagy arányban túldiagnosztizálnak, túlpatologizálnak (over-pathologized), hiszen 4 tesztpozitív személyből mindösszesen egy az, akinél a tünet(ek) is fennáll(nak).

Ez az eredmény alapjaiban kérdőjelezi meg a COVID-19 azonosítására alkalmazott tesztek használhatóságát.

Bevezetés:

A Súlyos Akut Légzőszervi Tünetegyüttes (SARS-COV-2) gyorsan elterjedt világszerte – a kínai Wuhanban 2019 decemberében megfigyelt első koronavírus (COVID-19) esetek óta.

Úgy gondolták, hogy azok a fertőzöttek, akik tünetmentesek maradtak, jelentős szerepet töltenek be a fertőzés világszintű terjesztésében – ugyanakkor a relatív számuk és a hatás mibenléte tisztázatlanul maradt.

Úgy látszott, hogy a fertőzöttek 40-45%-a (tehát majdnem a fele) tünetmentes, ám fertőzőek akár még 14 napot meghaladó időperióduson túl is.

A tünetmentes (aszimptómás; asymptomatic) fertőzés panaszmentes (szubklinikus) tüdő abnormitásokhoz kapcsolódhat, melyek CT-vel (komputerizált tomográfia) észlelhetők.

Ennek okán azt javasolták, hogy a tünetmentes személyeket, mint rejtett, csendes (silent) terjesztőket is magába kell, hogy foglalja a tesztelési program – tehát, azokat is, akiknek nincsenek tüneteik.

A koronavírus-betegség pandémia (világjárvány) első hónapjaiban „ikonikussá” vált az állítólagosan intenzív ellátásra szoruló, ziháló ezért lélegeztetőgépre került betegek képe.

Ez, a SARS-COV-2 „halálos arca”, mely – a híradások szerint 2020. május 26-án már 348.000 érintettről szólt világszerte.

Ugyanakkor ez csak az egyik arca a SARS-COV-2 –nek; tragikusan halálos bizonyos embereknél – de meglepően „jóindulatú” másoknál.

2020. február óta vannak beszámolók azokról, akik SARS-COV-2 fertőzöttek, ám nem fejlődnek ki náluk a COVID-19 tünetei. Bizonyos esetekben a „vírussal való töltöttség” azonos, mint a tüneteket mutató személyeknél – ezért azt sejteti, hogy a „vírus-átviteli potenciál” is azonos.

Meglepő módon a tünetmentes SARS-COV-2 fertőzöttek prevalenciája (aránya) bizonytalanságban maradt.

A legtöbb adat 16 kohorsz (cohort: valamilyen szempontból összetartozó) leíró áttekintéséből származik. Az alábbi esetleírások, nem nagyméretű, gondosan tervezett, véletlenszerűen megválasztott mintákból állnak. Emiatt nem céljuk az általános, generális magállapítások levonása – mindössze bizonyos kohorszok körülírása egy adott idői pillanatban. Mindazonáltal ez a kollekció egyfajta mozaikként vagy „patchwork”-ként potencionálisan igen értékesek a SARS-COV-2 incidenciája (adott időszakban előálló új esetek) megértése és a fertőzés magas variabilitás-hatásának a megértésében.

A legnagyobb nehézséget az jelenti, hogy miképpen lehet megkülönböztetni a tünetmentes (asymptomatic: jelenleg „tünethiányos” – és az is marad) – valamint a csupán „tünetelőttes” (presymptomatic: jelenleg tünetmentes, de a tünet a későbbiekben megjelenhet) esetektől.

Ennek a „találós kérdésnek” egyszerű a megfejtése – a hosszú-távú (longitudinális) teszteléssel, valamint az érintettek ismétlődő megfigyelésével, vizsgálatával.

Sajnálatos módon azonban csak 5 kohorsz esetében vannak longitudinális adatok. Emiatt, el kell ismerni, hogy az aszimptómás esetek lehetséges száma – esetleg alacsonyabb a közöltekhez képest.

Kohorszok (a megvizsgált esetek):

1. Izland

A legnagyobb kohorsz kutatás Izlandon történt – önkéntes résztvevők on-line történt bevonásával. Ez 13.080 önkéntes résztvevőt eredményezett. A teszteltek közül 100-an bizonyultak pozitívnak a SARS-COV-2 – re. Ez 0.8%-ot jelent. Mindegyik pozitívra tesztelt 10 évestől idősebb volt.

A 842 gyermek közül egyetlenegy sem volt pozitív.

A pozitívra teszteltek közül 43% – semmilyen tünetet nem mutatott a tesztelés időpontjában, a kutatók azonban megjegyzik, hogy néhányuknál majdnem bizonyosan kifejlődnek a tünetek a későbbiekben.

2. Vo’ Olaszország

A hatóságok által kiszabott 14 napos elzártság (karantén) kezdetén és a végén történtek, nazofaringeális tamponálással (orr- garatból levett mintákból), kutatások az észak-itáliai Vo’ városában. A karantén kezdetén 2.814 lakosnál, a végén pedig 2.343-nál. Ez, lefedte a város teljes lakosságának 85.9% -át az első esetben, és 71.5%-át a másodiknál.

Az első alkalommal 73-an bizonyultak tesztpozitívnak, akik közül 30 (41.1%) semmilyen tünetet nem mutatott. A második alkalommal 29 tesztpozitív közül 13-an (44.8%) bizonyultak tünetmentesnek.

A kutatók észrevételezik, hogy a mintegy kéthetes időszakban a tünetmentes tesztpozitívok közül senkinél sem jelentek meg semmilyen COVID-19 tünetek.

Vo’ városban a tanulmányozott kéthetes periódusban – úgy látszik, hogy a fiatal gyermekek semmilyen szerepet nem játszottak a SARS-COV-2 átvitelében (fertőzésben). A 234 tesztelt tíz év alatti gyermek esetében egyetlen fertőzöttet sem detektáltak egyik felmérésben sem, annak ellenére, hogy sokan közülük fertőzött személlyel közös háztartásban éltek.

3. Gyémánt Hercegnő (Diamond Princess)

2020. február 3-án a Diamond Princess tengeri hajó visszatért Yokohamába, a japán karanténba, azt követően, hogy egy utasa, aki január 25-én partra szállt Hong Kongban, később tesztpozitívnak bizonyult SARS-COV-2 –re. Március 16-ra a 3.711 utasból 712 (19.2%) tesztje lett pozitív.

A tesztelés időpontjában 331-en (46.5%) tünetmentesek voltak. Annak ellenére, hogy ezek a fertőzöttek semmilyen tünetet nem jeleztek, néhányuknál aktuálisan panaszmentes elváltozások voltak a tüdejükben. Annál a CT scan-nel vizsgált 76 személy 54%-a mutatott „tüdő-átlátszatlanságot” (árnyékolást).

A február 21-én rendelkezésre álló adatok alapján a független statisztikai modell analízis, a Hamilton Monte Carlo algoritmussal Bayesiánus keretrendszer alkalmazásával – az aszimptómás személyek arányát a Diamond Princessen 17.9%-ra becsülte. Megfontolást érdemel azonban az is, hogy az adott időszakban a pozitívra tesztelt személyek közül a tünetmentesek aránya 56,7%, 54,3%, 70,7%, 73,9%, 86,1%, és 46,2%. Tehát a modell alapján tett becslés igencsak „rejtélyes” – hiszen az adatok egyáltalán nem igazolják.

Ezzel szemben, még a „legjobb” esetben is a tesztpozitívak kb. fele tünetmentes –  míg, a „legrosszabb” esetben, a tesztben pozitivitást mutatók 86,1%-a.

Az óvatos és igencsak visszafogott becslés szerint (lásd; fenti adatok) – az elkülönülő új adatok tükrében – az általános populációban az állítólagosan „fertőzöttek” 40%-a nem mutat semmilyen tünetet.

4. Boston Hajléktalan Szállás

Azt követően, hogy 15 fős csoportot azonosítottak be 5 nap alatt, mint COVID-19 eseteket egy nagy hajléktalan szálláson Bostonban – a „fertőzötteket elkülönítették, minden lakót 2 nap alatt leteszteltek. A 408 lakó közül 147-en lettek tesztpozitívak (36%), akik közül 129-en (87.8%) tünetmentesek voltak.

5. Los Angeles Hajléktalan Szállás

Március 28-án diagnosztizálták a pozitív teszteredmény alapján az első esetet egy Los Angeles elővárosában lévő hajléktalan szálláson. Április 20-ra egy csoport szimptómás személy azonosítását követően a szállás új lakókat nem fogadott, és a lakók körében tesztelést kezdtek. Április 22-re 178 elvégzett tesztből 43 (24,2%) bizonyult pozitívnak SARS-COV-2 – re, 27-en (63,8%) közülük tünetmentes.

6. New York City Szülészeti páciensek

Március 22 és április 4 között két new york-i szülészeten letesztelték SARS-COV-2 –re az ott szült nőket. 214-ből 33 (15,4%) lett tesztpozitív, akik közül 29 (87,9%) tünetmentes. Ezek közül 3 (10%) esetben láz alakult ki. Két esetben endomyometritis-t (egy viszonylag gyakori szülést követő szövődmény) feltételeztek, és antibiotikummal kezelték őket.

7.       U.S.S. Theodore Roosevelt

Március 22-én diagnosztizálták az első SARS-COV-2 fertőzéses esetet a U.S.S Theodore Roosevelt repülőgép-hordozó fedélzetén. Április 24-re a legénység 4.954 tagja közül 856 (17,3%) tesztje lett pozitív, 60%-uk tünetmentes. Egy kiterjesztett időtartamú izolációt követően, sokan a tünetmentesek közül továbbra is tesztpozitivitást mutattak. Egy belső haditengerészeti dokumentum szerint:

„A teszt alapú részesedés a legénység 14 napos karanténját követően, arra vezetett, hogy újraértékeljük a becslésünket, hogy miképpen maradhat aktív a vírus a tünetmentes fertőzötteknél.”

8. Charles de Gaulle repülőgép-hordozó

Április 8-án a legénység néhány tagján kezdődtek a COVID-19 tünetei a Charles de Gaulle hadihajón – 24 nappal azt követően a március 15-ei dokkolás, tehát a külső kontakt után. Április 10-ére 50-en mutattak tesztpozitivitást, melyet követően a teljes legénység 1760 fő tesztelésére került sor. Április 18-ra 1046-an (59,4%9) bizonyult tesztpozitívnak, ezek közel fele tünetmentesnek.

9. A Wuhanból (Kína) evakuált japán állampolgárok

Február 6-ra az összes japán állampolgárt (565 fő) Japánba vitték charter-járatokon. 13-an (2,3%) mutatott tesztpozitivitást SARS-COV-2 –re, közülük 4 (30,8%) tünetmentes volt. Március 6-áig (négy hét elteltével) ezek közül, egyetlen egynél sem alakultak ki COVID-19 tünetek.

10. Spanyolországból, Törökországból és az Egyesült Királyságból evakuált görög állampolgárok

Március 20-tól 25-éig 783 görög állampolgár került hazatelepítésre Spanyolországból, Törökországból és az Egyesült Királyságból, hét repülőjáraton. Negyvenen (5,8%) mutattak SARS-COV-2 tesztpozitivitást. A teszteléskor 39-en (97,5%) tünetmentesek voltak. A kb. két hetes után-követéskor 35-en (87,5%) továbbra is tünetmentesek maradtak.

11. A King County-i (Washington) Nővérszálló lakói

Március 1-én a 116 ágyas nővérszállón, a személyzet egy tagja, február 26-i és 28-i tesztje lett pozitív SARS-COV-2- re. Március 13-ra 82 lakóból 76 (92,6%) tesztelése megtörtént 23 (30,3%) tesztpozitivitási eredménnyel – 12-en (52,2%) közülük tünetmentes. Március 19 és 20-án 49 et újrateszteltek, ebben benne voltak azok, akiknek korábban negatív lett a teszteredménye és azok is, akiknek pozitív, de tünetmentesek voltak vagy atipikus (a betegségre nem jellemző) tüneteket mutattak. Ebben a második tesztkörben 24 (49,0%) lett tesztpozitív, közülük 15 (63,5%) volt tünetmentes. Átlagosan négy nap múlva 24-nél (88.9%) a 27 tünetmentes személyből kifejlődtek a COVID-19 tünetei. A kutatók megjegyzik, hogy a pozitívra teszteltek több mint fele tünetmentes, annak időpontjában és a legvalószínűbben járulnak hozzá az átvitelhez. Azok a fertőzés kontroll stratégiák, melyek tisztán a szimptómás lakókra koncentrálnak, nem kielégítőek, azt követően, hogy a SARS-Cov-2 felütötte a fejét ezen a szálláshelyen.

12. Fogvatartottak Arkansasban, Észak Karolinában, Ohióban és Virginiában

Számos államban a kiterjedten kitörő COVID-19 a korrekciós intézetekben (fogvatartási intézetek) vezettek a széles körű szűrési programokhoz. A Reuters újságírói által végzett kutatáshoz illeszkedően április 25-re a teszteredmények, beleértve a tüneti státuszt is hozzáférhetővé váltak 4.963 fogvatartott vonatkozásában az állami börtönrendszer keretében Arkansas, North-Carolina, Ohio, és Virginia államoknál. 3.277 (69,8%) fogvatartott bizonyult tesztpozitívnak, 3.146 (96%) tünetmentes a tesztelés időpontjában.

13. Rutgers egyetemi hallgatók és alkalmazottak

Március 24-től április 7-ig a kutatók 829 hallgatót és alkalmazottat toboroztak, akiket két kapcsolódó kórház 546 egészségügyi dolgozójával együtt teszteltek. Összesen 41 (4.9%) tesztpozitivitás adódott. Az egészségügyi dolgozóknál 40 (7,3%) és mindösszesen 1 (0,4%) a másik területről. Az összes pozitívra teszteltből 27 (65,9%) semmilyen tünetről nem számolt be a teszteléskor.

14. Indiana lakosai

Április 25-től május 1-ig 4.611 tesztelést végeztek SARS-COV-3- re indiana-beli lakosok körében.

Ez a szám magába foglalt több mint 3.600 véletlenszerűen kiválasztott embert és további 900 toborzott önkéntest az afro-amerikai és latin közösségekből, hogy pontosabban reprezentálódjék az állam demográfiája. Összesen 78 (1,7%) tesztpozitivitás adódott, közülük 35-en (44,8%) tünetmentesek voltak.

15. Argentin cirkálóhajó utasai és legénysége

Március közepén egy hajó az argentin Ushuai-ból kihajózott egy 21 napos expedícióra. Egy utas belázasodott az utazás nyolcadik napján, ezért a hajó útvonalát megváltoztatták és végül kikötöttek Montevideo-nál (Uruguay) a tizenharmadik napon. Mindenki, az utasok és a legénység tesztvizsgálaton esett át; 128 (59%) pozitivitási eredménnyel, melyek közül 104 (81,3%) bizonyult tünetmentesnek.

16. San Francisco lakói

Április végén, négy napon át 4.160 felnőtt és gyermek tesztelése történt San Francisco-ban, 74 (1.8%) tesztpozitivitással akik közül 39 (52,7%) volt tünetmentes.

Megbeszélés:

Az aszimptómás és a preszimptómás személyek megkülönböztetése miatti aggodalom ellenére 4 esetben az 5-ből, ahol hosszútávú után-követés történt –az adatok azt sugallják, hogy a tünetmentes személyek csak kis részénél fejlődhetnek ki tünetek.

A japán és olasz kohorszoknál a tünetmentes személyeknél 0%-ban alakult ki tünet. A görög és a new york-i kohorsz esetében a tünetmentesek 10,3%-ánál jelentek meg tünetek. A new york-i kohorsz esetében ez 3,4% lehet az endomyometritis feltételezett diagnózisára 2 esetben a 3 belázasodott nőből. A megfigyelési időszak azonban ebben az esetben extrém rövid volt átlagosan két nap (medián).

A King County kohorsz – a nővérszálló – kivétel. A kezdetbe aszimptómás lakóból (27) 24-nél (88,9%) kifejlődtek tünetek, emiatt úgy kategorizálhatók, mint preszimptómásak. Feltehetően ők idősebbek, ezért több komorbid (együttjáró betegség) körülménnyel rendelkeztek, mint a másik 4 longitudinális kohorsz. Ráadásul ők együttesen voltak elhelyezve, mely lehetőséget teremthetett az ismétlődő fertőző személyek általi kitettségre.

A Vo’ kohorsz igazolni látszik, hogy az aszimptómás személyek átvihetik a SARS-COV-2 –t másokra, az U.S.S. Theodore Roosevelt fedélzetén tapasztaltak, azt sugallják, hogy a képesek lehetnek a vírus átvitelére 14 nap után is. Ezek az aggasztó eredmények részben megmagyarázhatják a vírus gyors terjedését világszerte. Azok a személyek, akik nem érzik magukat betegnek, nem is néznek ki betegnek, messze több interakciót tartanak fenn másokkal, mint akiknek tünetei vannak. Amennyiben az aszimptómás átvitel valóban gyakori, butaságnak tűnik csak azoknak a tesztelése, akiknek tünetei vannak.

Az a találat, zavarba ejtő, melyet a Diamond Princess 76 aszimptómás 54%-ánál (CT-vel vizsgálva) találtak: szubklinikus tüdőabnormitásokat. További kutatások kellenek ennek a jelentős eredménynek az igazolására beleértve a Diamond Princess fedélzetén lévő utasok életkorát is. Amennyiben beigazolódik, ez azt sugallja, hogy a tünetek hiánya nem jelenti szükségszerűen a károsodás hiányát. Az eredmények szubklinikus természete fokozza annak lehetőségét, hogy a SARS-COV-2 fertőzés a tüdő működésében olyan finom deficitet okozhat, mely azonnal nem nyilvánvaló.

Vajon az U.S.S. Theodore Roosevelt-en tapasztalt relatíve nagyarányú aszimptómás eset (60,5%) a legénység tagjainál, akiknek legtöbbje feltehetően 20-as – 30-as éveiben jár – azt jelenti-e, hogy az aszimptómás fertőzés valószínűbb fiatal személyeknél?
Lehetséges, de meg kell említeni, hogy az aszimptómás fertőzés a Charles de Gaulle hordozón (47,8%) csak lényegtelen emelkedést mutat az átlagostól. Egy Wuhan-ból származó esetsorozat 2019. december 24-től 2020. február 24-ig magában foglalta 26 klaszter esetből 78 páciens adatait, akik a Hunan tengeri élelmiszerpiac expozíciójának voltak kitéve vagy közeli kotaktusban voltak más COVID-19 páciensekkel. Az aszimptómás páciensek fiatalabbak voltak, 37 évesek (26-45) – szemben az 56 évesekkel (34-63). Ez a különbség erősen szignifikáns (0.001>P) és magasabb volt a nők aránya (66,7%).

Mire való a tesztelés?

A teszt egyfajta adatszerzési, információnyerési módszer. Terjedelmi okokból, valamint a téma szempontjából jelenleg csak a legfontosabb komponenseket tárgyaljuk.

1. Diagnózis

A diagnózis (napi tudás) – kórisme, egy adott betegség fennálltának a megállapítását jelenti. Az adott betegség bizonyos tünetek szimultán (egyidejű) fennállását jelenti. A tünetek sok esetben egyezőek sok egyéb betegség esetén is, emiatt lényeges a szindrómatológiai szemléleti háttér, vagyis az, hogy meghatározott tünetek egyidejűleg álljanak fenn.

Így pl. a láz, önmagában egy tünet, mely igen sok betegség jellemzője lehet.

2. Differenciál-diagnózis

Magyarul elkülönítő kórismézés. Különösen fontos minden olyan esetben, amikor az egyes tünetek, a szimptómák fennállta akár több betegségre is jellemző lehet. A diffenciálás (vagyis az elkülönítés) alapfeltétele, hogy az adott betegség tünetei egymástól jól megkülönböztethetőek, elkülöníthetőek legyenek. A nehézséget elsősorban az okozza, hogy a tünetek elkülönülése többnyire nem eléggé egyértelmű.

A COVID-19 tüneti leírása (láz, általános gyengeség, orrdugulás, -folyás, száraz köhögés, stb.) nem különül el egyértelműen egyéb betegségek tüneteitől – leginkább az influenza-szerű tüneteket okozó, vagy egyéb légúti betegségektől.

Ezekben az esetekben segíthetnek a tesztek, pl. azzal, hogy kórokozó beazonosítással pontosítják a diagnózist.

Ennek megfelelően pl. a SARS-COV-2 kórokozó vírusának a beazonosításával a PCR (Polimeráz-Láncreakció) teszt.

3. Mitől jó egy teszt?

A teszt egyik alapkritériuma az ún. validitás (érvényesség). Ez, egész egyszerűen azt jelenti, hogy a teszt ténylegesen azt mérje, aminek a mérésére létrehozták, megalkották. Látszólag triviálisnak tűnő követelmény, de hogyan lehet ezt vizsgálni, illetve igazolni? A legegyszerűbb lehetőség az, amikor a teszt eredményéhez, értékéhez valamilyen „objektív” külső kritériumot rendelünk, és megvizsgáljuk a közöttük lévő kapcsolatot, együttjárásukat, annak kifejezettségét, erősségét (korreláció).

Nézzük egy konkrét, ám hipotetikus példán keresztül:

Amennyiben a COVID-19 tünetei megjelennek, egy „jó” teszt viszonylag egyértelműen jelzi a kórokozó, vagy annak részeinek (génszekvenciák) jelenlétét. Az „ideális” teszt pozitivitása esetén – a kórképre jellemző tünetek egyidejű fennállása esetén viszonylag egyszerű a helyzet.

Azonban a helyzet nem ilyen egyszerű. Semmilyen mérés nem pontos, mindig hibákkal terhelt. Általános szabály:

Mért érték = Valós érték + Mérési hiba.

Tekintsük a betegség fennálltát vagy hiányát „hipotetikus” külső kritériumnak, mellyel igazolhatjuk, hogy a teszt pozitivitása valóban a betegséget jelzi, míg a negativitás pedig annak hiányát.

A teszt érzékenységét az ún. szenzitivitás fogalma írja le; arról van szó, hogy a betegség fennállása esetén a teszt a betegek mekkora részét képes helyesen beazonosítani. Egy olyan teszt, melynek a szenzitivitása 90% – azt jelenti, hogy 100 betegből 90-et helyesen beazonosít, mint beteget – ezzel párhuzamosan azonban 10 beteget „egészségesnek” minősít. Ez utóbbit hívjuk „álnegatívnak” (False Negative), tekintettel arra, hogy a teszt negatívnak („egészségesnek”) minősíti őket, úgy, hogy ténylegesen pozitívak, vagyis betegek.

Szenzitivitás = Valós Pozitív/(Valós Pozitív + Ál Negatív)

A jelen tanulmány szempontjából azonban nagyobb jelentőségű a másik tesztelési jellemző, a specificitás.

A specificitás a szenzibilitás ellenpárja – azt méri, hogy az „egészségesek” mekkora részét képes a teszt „egészségesként” beazonosítani. Az előző példa alapján, egy 90%-os specificitású teszt esetében az egészségesek 90%-át azonosítja egészségesként, azonban 10%-át „betegnek” hamisan, ez a rész az ún. „álpozitivitás” (False Positive).

Specificitás = Valós Negatív/(Valós Negatív + Ál Pozitív)

A PCR tesztek vonatkozásában a szakirodalom többnyire igen magas – 90-99 %-os szenzitivitásról számol be.

A jelen tanulmányban a tesztek specificitását szeretnénk vizsgálat tárgyává tenni, pontosabban a tesztek Pozitív Prediktív Értékét. Ez a paraméter annak a mutatója, hogy a valós pozitív esetek hogyan aránylanak az összes pozitív tesztszámhoz.

Pozitív Predikciós Érték = Valós Pozitív/(Valós Pozitív + Ál Pozitív)

4. Az adatok áttekintése:

A fentiekben szereplő 16 viszonylag jól dokumentált vizsgálat adatait tartalmazza a táblázat.

Láthatjuk, hogy eltérő adatokat kaptak, pl. a teszt specificitására nézve is.

A követhetőség, az érthetőség érdekében most hipotetikusan tekintsük az elvégzett tesztek

szenzitivitását – igazodva a szakirodalomhoz (mely szerint igen magas) hipotetikusan idealizáltan 100%-nak. Ettől alacsonyabb érték egyébként, mint látni fogjuk, tovább rontaná a Pozitív Predikciós Értéket.

Ebben az esetben a teszt képes az összes valós, tényleges beteg beazonosítására, úgy, hogy egyetlen esetben sem „téved”; vagyis a teszt egyetlen beteget sem minősít egészségesnek.

 A „tünetmentességet” pedig tekintsük az adott betegség hiányának – ebből a szempontból „egészségességnek”.

A táblázat adatainak összesítéséből látható, hogy a teszt pozitivitás esetén a tünetmentesek

százalékos arányának átlaga = 62.58% . Ebben az esetben tehát (a szenzitivitást 100%-nak tekintve) – a tesztek

Pozitív Predikciós Értéke = 37,42%

lesz, vagyis 100 pozitívnak tesztelt személy közül mindössze cca 37-et képes helyesen beazonosítani betegként – ugyanakkor 63-at betegeknek azonosít, holott nem azok!

Kis túlzással, azt lehet mondani, hogy három tesztelt személyből kettőt tévesen betegként azonosít!

Azonban a valós helyzet ettől rosszabbnak tűnik. Tekintettel arra a körülményre, hogy az egyes kohorszok eltérő elemszámmal (vizsgált személlyel) végezték a vizsgálatokat, így az eredmények „súlyozásával” a valóshoz közelebbi eredményt kaphatunk – egyfajta „metaanalízissel”.

A tesztek 6.684 esetben jeleztek pozitivitást, mely esetszámból 5.031 esetben nem észleltek tüneteket („Tünetmentes”). Ebből adódóan a tesztek összesített

 Pozitív Predikciós Értéke = 1.653/(1.653 + 5.031) = 24,73%.

Következésképpen, a tesztek Pozitív Predikciós Értéke olyannyira alacsony, hogy

négy pozitívra tesztelt személyből három esetben ad tévesen pozitív eredményt!

5. Érdemes-e tesztelni?

Az adatokból való következtetés érvényességén az sem változtat, ha a „betegek” fogalmát „fertőzöttre” cseréljük. Persze, az már más kérdés, hogy a „fertőzöttséget” miképpen lehet külső validitáskritériummal objektiválni. A fenti kohorsz vizsgálatok inkább arra hajlanak, hogy dominánsan az látszik valószínűbbnek, hogy a tesztek pozitivitása csak igen ritkán (esetleg egyéb okok folytán) eredményezi a tünetek megjelenését.

Szakmai alapszabály, hogy amennyiben ellentmondás van a teszt eredménye és a vizsgált személy állapota között, akkor:

„A klinikum dönt!”

A józanész is ezt diktálja; teszteredmény alapján önmagában hogyan is lehetne egy teljesen tünetmentes személyt betegnek nyilvánítani(?) – hiszen nem beteg; sine morbo.

A fertőzés továbbadására – a klinikai tüneteket nem mutató személyek esetében igen kicsi az esély.

WHO:

„…a tünetmentes fertőzöttek szinte sohasem fertőznek másokat.”

Ezzel összefüggésben itt szeretnénk kiemelni, hogy a gyermekek (12 év alattiak) vonatkozásában ez a tény még hangsúlyozottabb lehet, esetükben a „fertőzöttség, a fertőzés” többnyire nem jár együtt tünetekkel, esetleg enyhe tüneteket okoz. A gyermekek, még a tünetek megjelenésekor sem fertőznek. Százharmincöt (melyből 80 eset laboratoriumilag igazolt) SARS-os gyermeknél (Kanada, Taiwan, Hong Kong és Szingapúr) mindösszesen egyetlen esetben jelentettek SARS vírus transzmissziót (továbbfertőzést). Ennek ismeretében érdemes lehet át/újra gondolni a maszkhordás racionalitását ennél a korosztálynál, a lehetséges előny-hátrány szempontjából.

A fentiek tükrében alappal merül fel a kérdés, hogy van-e értelme a tesztelésnek.

             Az alábbiakra szeretnénk felhívni a figyelmet, illetve nyomatékosítani:

  1. Az alkalmazott tesztek Pozitív Predikciós Értéke olyan mértékben alacsony, hogy négy pozitív teszteredményből három esetben téves eredményt, álpozitivitást adnak.
  2. A tesztelések rendkívül drágák, különösen, ha széles körben kiterjesztésre kerülnek. A tesztektől várható-e olyan előny, mely a befektetéssel összhangban áll és indoka lehet „tömeges” alkalmazásuknak (költség-haszon ráció)?
  3. A nagyszámú tesztelések – nagyszámban eredményeznek, eredményezhetnek valótlan adatokat; így pl. 1.000.000 (egymillió) teszt, akár 750.000 vagy azt meghaladó álpozitív esettel járhat, annak minden következményével együtt (hatósági intézkedések sora, kontakt-kutatás, karantén, stb. – az alaptalanul indukált egyéni és szociális /társas környezeti/ káros pszichés stresszről /distresszről/ nem is beszélve).

Táblázat:

VizsgálatVizsgáltakTesztpozitívok%Tünetmentesek%
1.     Izland13.081000,084343
2.     Vo’ –2.812732,63041,1
2.342291,21344,8
3.     Diamond P.3.71171219,233146,5
4.     Boston40814736,012987,8
5.     Los Angeles1784324,22763,8
6.     New York2143315,42987,9
7.     U.S.S. Th. R.4.95485617,351360
8.     Charles de G.1.761.04659,452350
9.     Japánok565132,3430,8
10.   Görögök –738405,13997,5
–         3587,5
11.   Nővér sz. –762330,31252,2
–         492449,01563,5
12.   Fogvatartottak4.9633.27769,83.14696
13.   Rutgers E.1.375414,92765,9
14.   Indiana4.611781,73544,8
15.   Argentín h.21712859,010481,3
16.   San Franc.4.16741,83952,7

Az elsődleges vizsgálatok összesítve a táblázat adatai alapján (piros színnel a második vizsgálat adatai szerepelnek):

Vizsgált személy:             43.822

Tesztpozitivitás:               6.684

Tesztpozitivitás %:           21,82

Tünetmentes:                  5.031

Tünetmentes %:              62,58

75,3% tünetmentes az összes”pozitívra” tesztelt személyek számának – és az összes közülük, tünetmentes személy számának a figyelembevételével.

Fontos hangsúlyozni, hogy ez az adat, a tesztek szenzitivitásának idealisztikus 100%-os értékének alapulvételével adódik. Példának okáért: Az izlandi vizsgálatban a „negatívra” teszteltek 29%-a mutatott tüneteket.

 Valószínűleg közelebb áll a valósághoz a 90%-os szenzibilitásérték, ebben az esetben a PPÉ már csak 22,26%, mely gyakorlatilag azt jelenti, hogy a tesztek által „pozitívnak” minősített esetekből cca – csak minden ötödik a valódi pozitív (szimptómás)!

Zárszó:

A WHO 2020. október elején bejelentette, hogy a becslésük szerint a Föld lakosságának 10%-a (780 millió) már megfertőződött a SARS-COV2-vel, mely messze, többszörösen meghaladja a korábban közölt adatot (35 millió). Ezzel párhuzamosan a fertőzés halálozási rátája (IFR) – a korábbi 3,4%-ról (még a „hivatalos” halálozási adat /1.061.539/ kritikátlan elfogadása esetén is) – 0,14%-ra csökken, tehát mindösszesen annak 1/24-e, vagyis mindössze kb. 4%-a! Ez az adat pedig a COVID-19 halálozások esetleges „túljelentésének” figyelembe vételével – akár még lényegesen alatta is maradhat a szezonális influenzának.

Gyermekek vonatkozásában a COVID-19 miatti elhalálozási ráta még extrémebb mértékben alacsony. A Cambridge Egyetem vezető statisztikusa David Spiegelhalter elvégezte a Nemzeti Statisztikai Hivatal (Office for National Statistics; „KSH”) adatanalízisét. Annak a valószínűsége, hogy egy 5-14 év közötti gyermek COVID-19 következtében elhalálozzon – 1 : 3.579.551 – hez. Ez, olyannyira alacsony valószínűséget jelent, hogy ehhez képest, mintegy húszszoros annak az esélye, hogy villámcsapás következtében veszítse el életét (1 : 180.746).

https://online.anyflip.com/inblw/ufbs/mobile/index.html?fbclid=IwAR10YUlwHYcss1mbQzMAOo9sgz7VBkVCDrXVGXBJV79KIbsBrwrYU3_BgR4

Alappal merülhet fel a kérdés, hogy ennek tükrében a COVID-19 kapcsán hozott korlátozó intézkedések (és azok további fenntartása) racionálisan indokolhatók-e. Erősen valószínűsíthető, hogy a restriktív intézkedések – hibás/téves adatokból hibás/téves következtetések levonásával születtek. Úgy véljük, hogy a „hibás adatok” megkreálásában, azok létrejöttében az alkalmazott tesztek magas arányú álpozitivitása is szerepet játszik.

https://www.minds.com/newsfeed/1161195277651931136?fbclid=IwAR1my0yH1mRBD_3BTi3ul6xMfbJ34DH338AJRdKxZ13nim6Dw1vQ1-AeLtQ

Nem utolsósorban – az University College London új tanulmánya szerint – tünetmentes (aszimptómás), a pozitívra tesztelt személyek 86%-a. Egyáltalán nincs „vírus-szimptómájuk”, mint pl. köhögés, láz, szaglás- vagy ízérzékelés vesztés.

https://www.news-medical.net/news/20201009/86-percent-of-the-UKs-COVID-19-patients-have-no-symptoms.aspx?fbclid=IwAR1P-disYdFO_tw54lOvQPPTRxheXtf2CUCrdPyUDY2ASGbeDInqsXvUPsw

Köszönetnyilvánítás:

Ezúton szeretném köszönetemet kifejezni dr. Tamasi Józsefnek, a tanulmány kritikai áttekintéséért és értékes szakmai észrevételeiért.

A szerkesztésben és lektorálásban nyújtott segítségért Boros Eszternek és Demény Nagy Kristófnak tartozom köszönettel.

2020. október 12.

Referenciák (felhasznált irodalom):

https://www.nature.com/articles/s41586-020-2488-1

https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180#html_fulltext

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2006100

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17195709/

https://www.bhchp.org/news/coronavirus-spread-testing-shows-%E2%80%98stunning%E2%80%99-symptomatic-covid-19-rate-boston-homeless-shelter

https://www.masslive.com/coronavirus/2020/04/coronavirus-spread-testing-shows-stunning-asymptomatic-covid-19-rate-at-boston-homeless-shelter.html

https://www.boston.com/news/local-news/2020/04/16/boston-homeless-care-covid-19-update

https://www.nepm.org/post/boston-homeless-advocates-say-asymptomatic-virus-spread-shows-urgent-need-universal-testing#stream/0

https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.21.2000903;?crawler=true#html_fulltext

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32365046/

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2009316?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed

https://www.lefigaro.fr/international/coronavirus-bilan-definitif-de-1046-cas-sur-le-charles-de-gaulle-20200418

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7270890/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7184451/

https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-3012#r28-M203012

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2008457

https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-prisons-testing-in-idUSKCN2270RX

https://www.medrxiv.org/content/medrxiv/early/2020/04/24/2020.04.20.20072470.full.pdf

https://thorax.bmj.com/content/75/8/693?int_source=trendmd&int_campaign=usage-042019&int_medium=cpc

http://www.sci-news.com/medicine/asymptomatic-covid-19-patients-08485.html